Mindfulness in Comunità Terapeutica per Dipendenze Patologiche

Fra le novità introdotte nel 2015 in ambito di trattamento la prima riguarda: “Mindfulness in Comunità Terapeutica per Dipendenze Patologiche”.
L’applicazione della Mindfulness nelle comunità Il Punto è stata presentata in un articolo della rivista ” Dal Fare al Dire” (n°1 – 2015).

Mindfulness nei percorsi di cura e riabilitazione residenziale per tossicodipendenti e alcoldipendenti: un’esperienza sul campo.

DANIELE CARRARO, psicologo, responsabile dei programmi Cooperativa Il Punto onlus Biella
DAVIDE BORASO, psicologo, specializzato in mindfulness-based-therapy

ABSTRACT
In questo articolo si vuole descrivere un’esperienza di applicazione di pratiche mindfulness , condotta nelle strutture terapeutiche “Il Punto di Bioglio” e il “Punto di Magnano”.
Si sono realizzati due gruppi pilota che hanno coinvolto 14 utenti affetti da tossicodipendenza (poliabusatori) e alcol dipendenza per un periodo di 6 settimane, per indagare la possibilità di realizzare nuovi protocolli basati sulla mindfulness all’interno del trattamento residenziale in strutture terapeutico-riabilitative. Si illustreranno le motivazioni della scelta, le modalità operative, le valutazioni espresse dai soggetti interessati.

Gli interventi psicologici basati su mindfulness e accettazione hanno, in brevissimo tempo, attirato un’interesse straordinario.
La “mindfulness” appare oggi molto utilizzata e proposta nei più disparati campi di trattamento psicologico.
Gli operatori dei servizi pubblici e del privato sociale che hanno seguito l’evoluzione dei programmi di trattamento, proposti presso le comunità della Cooperativa Il Punto, sanno però che interventi, che oggi vengono definiti come mindfulness-based , sono presenti nella nostra operatività sino dalla metà degli anni 90.
L’introduzione di pratiche derivanti dalla psicologia buddista, in quegli anni ancora prive, nella realtà italiana, della dignità scientifica ed accademica di cui godono ora, ancorchè di una precisa definizione, ci portò a proporle utilizzando termini quali “sperimentazione sensoriale”, “sperimentazione emozionale”, “meditazione dinamica”, che ebbero, nell’ambiente del trattamento delle dipendenze patologiche una tiepida accoglienza e mossero uno scarso interesse per l’innovazione introdotta.
Negli Stati Uniti, le pratiche mindfulness-based, vivevano, negli stessi anni, un momento di particolare sviluppo e fervore, a seguito della pubblicazione, nel 1990 del testo “Full Catastrophe Living” di J. Kabat-Zinn, che, oltre a coniare il fortunato termine mindfulness, diede avvio ad una nuova strada di ricerca nel campo delle terapie di matrice cognitivo-comportamentale, i cui risultati più conosciuti sono la D.B.T. di M. Linehan, (1993), l’A.C.T. di Hayes, (1999), la M.B.C.T. di Segal, (2002) (1)

Lo studio e lo sviluppo di protocolli mindfulness-based , non si è esaurito negli anni 90, bensì ha continuato a svilupparsi, affrontando con successo le verifiche attinenti la Evidence Based , e le evidenze attinenti le modificazioni plastiche delle aree cerebrali accertate dalle attuali tecniche di indagine messe a punto nel campo delle neuroscienze.

Lo sviluppo di protocolli specifici, indirizzati al trattamento delle dipendenze patologiche, quali il M.B.R. P. di Marlat del 2005 (2), e quelli più recenti proposti da R. Williams e J. Kraft nel 2012 e da L.Peltz nel 2013 (3) oltre a esserci di conforto sulla opportunità delle nostre scelte, ci hanno fornito nuovi stimoli per la revisione dei protocolli mindfulness-based utilizzati in ambito residenziale, al fine di adattarli alle variate caratteristiche della nostra utenza.

Il lavoro qui presentato, lungi dall’essere definitivo, costituisce un primo step di sviluppo per arrivare a standardizzare nuovi protocolli di intervento in sostituzione di quelli usati in passato.
Gli effetti fisici e psichici prodotti dalle pratiche mindfulness, utili in un programma di recupero indirizzato a soggetti affetti da dipendenza patologica, possono essere molteplici, in una rassegna dei principali si possono citare i seguenti.

Effetti fisici:
– rafforzamento del funzionamento generale del corpo con incremento delle risposte immunitarie e della reattività allo stress;
– riduzione significativa (del 40-50%) a livello del talamo e della corteccia prefrontale della risposta evocata dall’attivazione periferica delle vie dolorifiche;
– inibizione della trasmissione dell’impulso nocicettivo, aumento dei livelli di endorfine circolanti e controllo della componente emotiva associata alla sensazione dolorosa;
– incremento della densità della materia grigia in regioni del cervello (4)
– riduzione dello stress correlato a cambiamenti strutturali dell’amigdala (5)
– abbassamento del livello di cortisolo, con conseguente incremento della risposta immunitaria;
– miglioramento della qualità del sonno.

Effetti psichici:

– miglioramento della capacità di regolare stati emotivi disturbanti senza mettere in atto fughe difensive o strategie disfunzionali e dannose;
– decremento nella proliferazione delle emozioni negative: le stesse, quando emergono, vengono percepite come meno dolorose ed invasive;
– aumento della capacità di mantenere il focus sul presente, senza giudizio e con accettazione delle emozioni e dei pensieri che si presentano alla mente;
– sviluppo di una consapevolezza che implica una maggiore presa di coscienza di sè e dei meccanismi di risposta automatici ;
-miglioramento della gestione dei propri stati mentali ed emotivi con evidenti conseguenze nella qualità del lavoro svolto e nella comunicazione con altri.

Alcuni di questi effetti sono stati effettivamente riscontrati dai partecipanti, anche nel tempo piuttosto limitato della sperimentazione.

ESPERIENZA

L’esperienza è stata condotta su due campioni scelti tra le popolazione della comunità di Bioglio e di Magnano utilizzando il campionamento casuale.
I campioni sono così costituiti:
comunità di Bioglio 8 soggetti: 7 maschi ed 1 femmina;
comunità di Magnano 8 soggetti: 6 maschi ed 2 femmine.
Per entrambi i campioni si sono tenuti incontri di gruppo della durata di un’ora e mezza circa, a cadenza settimanale, per 6 settimane.
Poiché tra i partecipanti erano presenti soggetti in trattamento farmacologico e con disturbi psichici in comorbilità psichiatrica, abbiamo scelto di ridurre la durata degli incontri rispetto ai protocolli mindfulness standard.
Abbiamo ipotizzato che la riduzione dei tempi delle sedute potesse contenere le difficoltà di partecipazione derivanti dalla bassa capacità di attenzione e concentrazione di questi soggetti.
Gli effetti prodotti dalle pratiche mindfulness utili nei percorsi di trattamento delle dipendenze possono essere così riassunti:

– tollerare sensazioni fisiche disturbanti, come ad esempio quelle legate all’astinenza dall’uso di sostanze senza mettere in pratica comportamenti impulsivi e disfunzionali;
– sperimentare emozioni disturbanti quali rabbia, frustrazione, tristezza e confusione, senza agirle;
– comprendere che i pensieri sono dei meri eventi mentali e non dei fatti, che mediamente durano 7/8 minuti e poi svaniscono, che i problemi insorgono quando attraverso la ruminazione intensifichiamo la loro forza e di conseguenza la nostra sofferenza;
– accettare il dolore fisico e non opporvisi al fine di ridurlo.
Il raggiungimento di questi effetti è particolarmente efficace per la gestione del craving ed il controllo della disregolazione emotiva.
I concetti sopra indicati sono stati espressi durante il primo incontro, specificando che lo strumento per poter raggiungere quelle abilità sarebbe stata la meditazione di mindfulness e alcune altre tecniche di derivazione cognitivo comportamentale.
Dopo il primo incontro in entrambi i gruppi si sono verificati due drop out: la femmina del gruppo di Bioglio e una delle due femmine del gruppo di Magnano hanno interrotto il percorso adducendo motivazioni relative alle difficoltà contingenti il loro programma terapeutico.
Il primo incontro è proseguito con l’esercizio di mindfulness che consiste nell’osservare ed assaporare dei chicchi d’uva passa per iniziare ad esplorare l’attenzione consapevole.
I risultati sono stati i seguenti:
3 soggetti hanno anticipato le azioni dell’esercizio inghiottendo il chicco d’uva molto più velocemente di quanto richiesto e nella discussione successiva all’esercizio, hanno riconosciuto la loro impulsività e scarsa capacità di controllo del comportamento;
alcuni hanno rilevato come il rallentare le azioni legate all’esecuzione del comportamento, producesse una maggior sensibilità a sapori e profumi e la sensazione di avere la testa meno densa di pensieri;
alcuni hanno descritto l’esperienza come piacevole e gratificante.
L’esercizio dell’uvetta è stato utilizzato come spunto per introdurre il concetto di pilota automatico e di schemi disfunzionali che, una volta messi in moto, portano a compiere azioni dannose e foriere di sofferenza senza alcuna consapevolezza.
Dal commento di un partecipante: “è un po’ come quando sei molto annoiato, inizi a fare tutte quelle cose automatiche che ti portano nei soliti posti, con le solite persone a far le solite cose e poi finisci a farti quasi senza neanche rendertene conto”.
La seconda esperienza, della durata di circa 10 minuti, è consistita nella meditazione di consapevolezza del respiro. Nella discussione successiva si è evidenziata l’importanza dell’osservazione degli stati sia fisici sia mentali senza intervenire per modificarli.
Anche in questo caso si sono potute individuare indicazioni interessanti: un paziente durante la consapevolezza sul respiro ha iniziato ad avere difficoltà respiratorie e ha chiesto di sospendere l’esercizio.
In un successivo colloquio individuale, il paziente ha riferito che durante la respirazione si sono affacciate alla sua mente una serie di immagini intrusive e disturbanti legate ad episodi fortemente traumatici vissuti in passato.
Le sessioni successive sono state dedicate alla sperimentazione della meditazione di consapevolezza corporea (body scan), della meditazione camminata e ad alcuni esercizi per il controllo del dolore cronico.
Tutte le sessioni di gruppo hanno avuto come temi centrali l’accettazione dei propri stati d’animo, dei pensieri e delle sensazioni del momento, con la richiesta di non reagire ad essi, ma semplicemente di osservarli in modo curioso e non giudicante.
Le risposte del gruppo è stata soddisfacente, alcuni pazienti hanno riferito di utilizzare le tecniche apprese prima di addormentarsi e, nonostante non fosse lo scopo principale, di aver ottenuto benefici legati al sonno. Altri hanno riscontrato una maggiore capacità di gestione dell’aggressività: “Se prima qualcosa mi faceva arrabbiare, partivo o con le mani o verbalmente, adesso riconosco le sensazioni della rabbia nel mio corpo e so che se non agisco nel giro di qualche minuto se ne vanno, questo è molto importante perché spesso mi sono complicato la vita per le mie reazioni”. Altri ancora hanno osservato una migliorata capacità di accettazione di eventi passati, scevri da ogni giudizio: “per troppo tempo ho continuato a sentirmi in colpa e a soffrire per episodi del passato; vivendo incastrato nel passato si sta male nel presente e si corre il rischio di perdere cose positive ed opportunità”.
Tali pensieri sono stati resi possibili da una maggior consapevolezza e da un atteggiamento diverso verso se stessi solo in seguito alle sessioni di mindfulness.
La maggiore difficoltà riscontrata è stata relativa al mantenimento di una pratica costante degli esercizi assegnati come “compiti a casa”, ovvero all’esecuzione della pratica appresa, nei giorni intercorrenti tra una seduta di gruppo e l’altra.
Ad eccezione di 4/5 partecipanti che hanno eseguito gli esercizi individualmente, gli altri hanno circoscritto il loro impegno alle esperienze meditative di gruppo, riducendo il potenziale di questa offerta terapeutica.
Questi iniziali, incoraggianti, risultati ci hanno spinto a realizzare un protocollo più strutturato, attualmente in fase di sperimentazione, basato su 3 incontri settimanali più brevi (80 minuti ca.) centrati su un’unica un’esperienza meditativa per sessione. Oltre a ciò è stata data la possibilità, a chi lo desiderasse, di avere un supporto audio con una voce guidata per poter meditare con più facilità anche individualmente
Ai partecipanti del nuovo protocollo è stato somministrato, prima dell’avvio delle sessioni, il Five Facet Mindfulness Questionnaire, che, risomministrato al termine delle 6 settimane previste, consentirà una rilevazione qualitativa e quantitativa dei risultati, permettendo di verificare se la pratica delle mindfulness ha prodotto un migliore funzionamento psicologico nei partecipanti, e quali siano state le sfaccettature più importanti nel produrre gli eventuali cambiamenti.
Un effetto non previsto ma osservato, è che i concetti di consapevolezza, accettazione e non giudizio hanno iniziato a circolare maggiormente anche tra i pazienti delle strutture non inseriti nei gruppi, lasciando presagire e sperare in un’applicazione più ampia e non limitata al gruppo mindfulness dei concetti stessi.
Senza dubbio l’utilizzo della mindfulness applicata alle tossicodipendenze soprattutto in Italia è ancora piuttosto limitata, ma auguriamo che la nostra ,seppur limitata, esperienza possa stimolare altre sperimentazioni, nell’ottica di un ampliamento dello strumentario a disposizione di chi opera nel complesso campo delle dipendenze patologiche.

NOTE
(1) DBT ( Dialectical Behavioe Terapy) M. Linehan, è inclusa nelle Linee Guida dell’American Psychiatric Association (2001) e nelle Linee Guida NICE (2009) tra le terapie Evidence Based per il trattamento del BPD.
L’ACT (Acceptance and Commitment Therapy), S.C. Hayes, K.D. Strosahl, K.G. Wilson. è utilizzata con individui, coppie e gruppi, sia come terapia a breve termine, che a lungo termine e per un ampio range di disturbi clinici.
M.B.C.T. (Mindfulness-Based Cognitive Therapy ), Segal, Williams e Teasdale, destinato a prevenire recidive in pazienti con una storia di episodi depressivi
(2) Ci riferiamo al Protocollo Mindfulness Based Relapse Prevention di S.Bowen, N.Chawla, G.A.Marlatt, ma ricordiamo che elementi derivati dalla meditazione trascendentale erano già stati inseriti da Marlat, nel protocollo Relapse Prevention del 1985.
(3) “The mindfulness workbook for addiction” Rebecca Williams e Julies S. Kraft; New Harbinger Publications, Inc 2012, e “The mindful path to addiction recovery”; Lawrence Peltz; Shambhala Publications Inc., Boston & London 2013.
(4) “Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density” Holzel B., Carmody J., et all. Psychiatry Research: Neuroimaging, 2011) 191: 36-43
(5) “Stress reduction correlates with structural changes in amigdala” Holzel B., Carmody J., et. All. in Social Cognitive and Affective Neuroscienze, 2009) 1-7

BIBLIOGRAFIA
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Didonna F. (2012) “Manuale clinico di Mindfulness”, Franco Angeli
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M.Linehann (1993) Trattamento cognitivo comportamentale del disturbo borderline Tr.it. ((2003) Raffaello Cortina Editore, Milano
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Peltz L., (2013), “The mindful path to addiction recovery”; Shambhala Publications Inc., Boston & London 2013.
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Thich Nhat Hanh (2012) “Pratiche di consapevolezza”, Terra Nuova edizioni, Allen, M., Dietz, M., Blair, K. S., Van Beek, M., Rees, G., Vestergaard-Poulsen, P., et al. (2012). Cognitive-affective neural plasticity following active-controlled mindfulness intervention. J. Neurosci. 32, 15601–15610.
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Holzel B., Carmody J., et all. “Stress reduction correlates with structural changes in amigdala” in Social Cognitive and Affective Neuroscienze, 2009) 1-7

” Dal Fare al Dire”. (n°1 – 2015)

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